护理不良事件目前尚无统一的定义，护理不良事件是指在护理过程中发生的、 不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的護理意外事件[1].护理不良事件的发生常会危及病人的健康和生命安全，给患者及家庭造成不幸，同时会使医疗机构在人、财、物、声誉、形象方面受到损失[2],本文就128例护理不良事件进行回顾性分析，制定防范措施。

    1、资料与方法

    1.1一般资料

    我院为一所三级综合医院，收集本院2015年1月~2016年6月128例护理不良事件。本院不良事件上报管理均为非惩罚式，发生不良事件后当事人填写不良事件上报表及相关因素分析表报护理部。相关因素分析表涉及五个维度包括管理、人员、环境、设备、材料。

    1.2方法

    采用回顾性调查方法，对128例案例从事件类型、护理人员层级、时间、环境等相关因素进行统计、数据整理，找出导致事件发生的根本原因。

    1.3统计学处理

    本次调查进行数据统计和分析的专业性软件为SPSS18.0,计数资料采用例数、百分比进行描述。

    2、结果

    2.1不良事件分类

    我院不良事件主要包括输液问题、预防问题、用药问题及医嘱执行问题，见表1.

    2.2相关因素统计

    不良事件分级依据香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件的分级标准。0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡，见表2,表3.

    3、讨论

    3.1原因分析

    ①128例不良事件发生比例较高的事件，以预防不足、输液问题、用药错误为主，类型以非计划拔管、跌倒、药物外渗、错用药为主。这与国内相关文献报告一致[3-4];②涉及人员以N0~N1护士为主导，低年资护士工作经验相对不足、缺乏专科知识、药品安全、评判性思维等综合知识。研究显示，在N1~ N3级护士中，由于其层级不同所造成的护理不良事件发生率也不同，其中N1级护士发生护理不良事件所占比例最大，随层级的增高发生护理不良事件的比例逐渐减少[5];③不良事件发生时段集中在白班，与白班护理操作相对集中有关。夜间以深夜较突出，夜间人力资源相对薄弱，护理人员生物钟紊乱、心身疲惫，易导致注意力不集中致不良事件发生增多；④本研究调查三类主要事件，错用药主因与护理人员安全意识淡漠，制度落实不到位相关。非计划拔管及跌倒，患者与家属不合作占首要因素。部分患者或家属依从性差，以“不忍心被约束”的心态擅自松解约束带、部分患者在睡梦中无意识抓扯管路。部分老年患者“不服老”的特质，高估身体状况，不寻求帮助，对防跌倒相关知识认知不足，这与陈妙虹等[6]的调查结果接近。其次患者的意识状态、约束有效性、健康教育落实，护理人员对风险的评估、环境状态均对不良事件的发生产生影响。

    3.2 对策

    3.2.1建立完善管理制度督导落实 完善护理工作制度、操作规程、护理常规、应急处理预案。制定鼓励护理人员上报不良事件对策。建立数据库及时收集、整理不良事件相关数据，运用质量管理工具有效分析，解决问题。建立护理部、科室重点患者安全巡查记录，定期巡视，以便对安全隐患及时处理。

    3.2.2合理配置安排人员 护理人数的严重不足，导致护理人员工作十分繁忙，工作量上增加，工作失误率上升，间接造成不良事件的发生几率[7].根据病员数量合理配置护理人员，建立人力资源应急小组。科学排班体现能级对应，新老搭配、强强互补。加强午间、夜间人力资源，设立24 h总值班护士长，负责督导、协调护理工作。我院于2016年5月开始，高危科室均保证午间、夜间双人值班收到一定效果。

    3.2.3注重护理人员综合能力培养 以头脑风暴法每季度组织不良事件讨论分析会，通过情景演练、翻转课堂等形式开展岗前、岗内核心制度培训。有计划组织各类应急预案演练。定期对不同层级护理人员进行专科知识技能培训、考核。提高护士风险防范意识，将护理工作重点从事后处理转移到事前预防，预防护理不良事件的发生[8].

    3.2.4优化内外环境 针对性的增加病区安全管理设施、各类安全提示牌，清除病区障碍物。定期检查、维护设备设施，保证安全性。优化工作流程及各类护理表格、告之书，减少护士书写护理记录时间。以人文关怀为基础，开展社团活动，缓解护理人员压力。研究显示，重视护理人员心理健康教育，是提高整体护理质量的关键[9].

    3.2.5开展形式多样健康教育，促进护患沟通 病区定时播放安全教育视频、开展院科两级护患健康教育互动会、建立微信健康群，开展微课堂。强调护士与病人之间的沟通，主动为患者介绍不良事件发生原因，让患者参与到护理不良事件的管理中，实现护理各管理层面对护理不良事件的环节控制，促进护理质量改进，有助于预防护理不良事件的发生[10].

    4、总结

    不良事件管理是护理质量管理中的重要部分，通过对128例护理不良事件分析，不难看出护理不良事件发生受多因素的影响。护理管理者应做好数据统计、分析，从细节入手，抓好重点人员、重点时段、重点环节，建全制度、优化流程、重视有效沟通与教育，才能有效减少不良事件发生，提高护理质量。

    参考文献：

    [1]李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.

    [2]戴慧珊，施雁，毛雅芬.护理不良事件报告系统的研究现状及思考[J].护理研究，2009，23（23）：2137-2138.

    [3]付路易，程棣群，张翠萍.新疆某肿瘤医院89例院内上报护理不良事件原因分析及防范对策[J].中国护理管理，2015，7（15）：854-856.

    [4]雷光鋒.护理不良事件原因分析及对策[J].当代护士，2014（8）：178-180.

    [5]潘璇，轧春妹，张先军.某三级甲等专科医院110例护理不良事件分析与管理对策[J].当代护士，2016（2）：108.

    [6]陈妙虹，林哲欣，严晓芬，等.社区老年人预防跌倒认识与行为的调查分析[J].现代临床护理，2013，12（6）：5-8.

    [7]申茂玲，朱广云，申智慧，等.临床护理不良事件原因分析与对策[J].中国医药导报，2011，8（11）：109-111.

    [8]郭文，唐万珍.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药，2015，22（4）：149-152.

    [9]赵航，袁爱香.浅析护理人员心理健康在护理工作中的作用[J].中外医疗，2012（14）：153.

    [10]张瑾.护患一体化在护理不良事件管理中的应用[J].齐鲁护理杂志，2016，3（22）：107-109.